Mutuelles : les garanties minimales par accord de branche ou décision unilatérale... le minimum garantie

Le décret relatif aux mutuelles dont devra bénéficier tous les salariés au plus tard le 1er janvier 2016 vient de paraître.

Il fixe le niveau minimal des garanties d'assurance complémentaire santé qui devront être pris en compte soit dans le cadre d’un accord de branche, soit à défaut de manière unilatérale par chaque employeur.

Ces garanties devront couvrir l'intégralité du ticket modérateur pour le forfait hospitalier ou celui des centres médico-sociaux, les dépenses de frais dentaires à hauteur de 125 % du tarif de base de remboursement de la sécurité sociale, les dépenses de frais d’optique de manière forfaitaire par période de 2 ans pour les majeurs et 1 an pour les mineurs, à hauteur de 100 euros minimum pour les corrections simples, 150 euros minimum pour une correction mixte simple et complexe et 200 euros minimum pour les corrections complexes,

Par ailleurs, le décret précise les conditions dans lesquelles certains assurés peuvent demander à être dispensés de l'obligation d'affiliation, pour leur propre couverture ou pour celle de leurs ayants droit une faculté de dispense d'adhésion est ouverte, au choix du salarié, au profit des ayants droit de ce dernier s’ils sont déjà couverts pour les risques portant atteinte à l'intégrité physique de la personne ou liés à la maternité

les salariés peuvent être dispensés à leur demande dans les cas suivants et sous réserve toujours que l’accord de branche ou la décision unilatéral (acte initial) l’ai prévu :

1° Lorsque les garanties ont été mises en place par une décision unilatérale et que le dispositif prévoit que les salariés embauchés avant la mise en place des garanties peuvent en être dispensés ;

2° Lorsque les garanties ont été mises en place dans les conditions fixées à l'article L. 911-1 et que l'acte qui met en place ces garanties prévoit, quelle que soit leur date d'embauche, les cas de dispense :

a) Des salariés et apprentis bénéficiaires d'un CDD ou contrat de mission d’au moins 12 mois et à condition de justifier d’une mutuelle garantissant les minimum prévu par le décret

b) Des salariés et apprentis bénéficiaires d’un CDD ou d'un contrat de mission d'une durée inférieure à 12 mois, même s'ils ne bénéficient pas d'une couverture individuelle souscrite par ailleurs ;

c) Des salariés à temps partiel et apprentis dont l'adhésion au système de garanties les conduirait à s'acquitter d'une cotisation au moins égale à 10 % de leur rémunération brute ;

d) Des salariés bénéficiaires d'une couverture complémentaire en application de l'article L. 861-3 ou d'une aide à l'acquisition d'une complémentaire santé en application de l'article L. 863-1. La dispense ne peut alors jouer que jusqu'à la date à laquelle les salariés cessent de bénéficier de cette couverture ou de cette aide ;

e) Des salariés couverts par une assurance individuelle de frais de santé au moment de la mise en place des garanties ou de l'embauche si elle est postérieure. La dispense ne peut alors jouer que jusqu'à échéance du contrat individuel ;

f) Des salariés qui bénéficient par ailleurs, y compris en tant qu'ayants droit, d'une couverture collective relevant d'un dispositif de prévoyance complémentaire conforme à un de ceux fixés par arrêté du ministre chargé de la sécurité sociale, à condition de le justifier chaque année.

 

Décret n° 2014-1025 du 8 septembre 2014 relatif aux garanties d'assurance complémentaire santé des salariés mises en place en application de l'article L. 911-7 du code de la sécurité sociale

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